（　　）    字    号

　　兹证明债权人_________的法定代表人（或法定代表人的代理人）_________与债务人_________的法定代表人（或法定代表人的代理人）_________于_________年_________月_________日，在_________（签约地点或本公证处），在我的面前，签订了《_________还款（物）协议》。
　　经查，债权人_________与债务人_________年_________月_________日在_________（地点）签订了《_________合同》，并经_________公证处公正〔公证书编号（　 ）  字    号〕；由于_________（原因），该合同未能履行（或未完全履行），为此，双方签订了上述《_________还款（物）协议书》；双方当事人签订协议的行为和协议内容符合《中华人民共和国民法通则》的规定。
    根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十八条和《中华人民共和国公证暂行条例》第四条第十款的规定，特证明：债务人_________应按上述协议的规定，于_________年_____月_____日前，将欠款本金_______币_________元、利息_______币_________元，合计______币_________元（或________物品）偿还给债权人_________。
    逾期不付，债权人_________可持本公证书向_________人民法院申请强制执行。

中华人民共和国_______省_____市（县）公证处
公证员：__________________________（签名）
_______________年____________月_________日　

注：
1、此格式适用于依据经过公正的合同签定的还款（物）协议；
2、物品应写明名称、规格、数量、质量、交付地点、方式等；
3、债权人或债务人是自然人的，应写明其姓名、性别、出生年月、身份证号码、住址；
4、如协议并非在公证员面前签订，证词中“在我面前”一句不写；
5、装订公证书时，应将原公证书放在后面。

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