( ) 字第 号
根据________省________市户籍管理机关档案记载(或________单位公务人员档案记载),兹证明________(男或女,_______年________月________日出生,现住________)至________年________月________日,在中国居住期间未曾受过刑事处分。
中华人民共和国_______省______市公证处
公证员:_____________________(签名)
_______________年________月________日
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