（   ）   字第   号

　　申请人：甲______（基本情况）
　　关系人：乙______（基本情况）

　　公证事项：保全行为
　　证词内容
　　一、必备要素
　　1．申请人姓名或全称、申请日期及申请事项。
　　2．保全标的的基本状况。包括：活动的名称、参与人的数量、姓名（名称），活动的起止时间、地点及内容等。
　　3．保全的时间、地点。
　　4．保全的方式方法。包括：现场记录、照相录像等。
　　5．保全证据的关键过程：
　　（1）保全时的在场人员。包括：承办公证人员及在场的相关人员的人数、姓名。
　　（2）公证人员对行为时间、地点、方式、关键过程及行为结果客观记述。
　　（3）取得的证据数量、种类、形式：存放处所等。行为当事人对取得的证据予以确认的方式和过程。
　　6．公证员结论。应包括以下内容：
　　行为人的资格及行为能力，行为的内容和结果是否真实，取得证据的数量、种类、日期，取得证据的存放方式及存放地点，保全证据的方式、方法、程序是否真实、合法。
　　二、选择要素
　　1．申请保全证据的原因、用途及目的。
　　2．办理该项公证的法律依据（公证法规或有关规章等）。
　　3．行为的性质及法律意义。
　　4．有书证、物证能够证明行为根据的，应写明书证、物证的名称。
　　5．公证书的正本和副本。
　　6．附件

中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日

公证书

（   ）   字第   号

　　申请人：甲公司，住所地：______省______市______街______号，法定代表人：______。
　　委托代理人：乙，男（或女），______年______月______日出生，身份证号码：______，现住______省______市　______街______号。
　　公证事项：保全行为　　　　
　　申请人甲公司因______需要，于______年______月______日向我处申请保全证据公证。
　　根据《中华人民共和国公证暂行条例》的规定，本公证员与公证员__________及申请人的委托代理人乙于______年______月______日来到位于______省______市______街______号佳利电子工程公司，乙以普通消费者身份购买了微型电子计算机一套（包括主机、显示器、音箱三个包装箱），并从该公司当场取得《______市商业零售专用发票》一张。乙的购物过程由本公证员和公证员______现场监督。购买行为结束后，本公证员对所购物品进行了封存。
　　兹证明，与本公证书相粘连的《______市商业零售专用发票》之复印件与申请人留存的原件相符。所购物品留存于申请人处。

　　附件：《______市商业零售专用发票》复印件一份1页

中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日

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