( ) 字第 号
根据______省______市户籍管理机关档案记载,兹证明______ ,(男或女,_____年_____月_____日出生)原住______国,于______年____月___日回国定居,现户籍地在______省______市______路______号,其住所地与户籍地一致(或在______省______市______路______号)。
中华人民共和国______省_____市(县)公证处
公证员:_________________________(签名)
____________年____________月___________日
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